يرجى مراجعة الاستمارة والتأكد من صحة المعلومات
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
أتلتيك شلغوم العيد
ATHLETIC CLUB CHELGHOUM LAID
استمارة الانخراط « كرة القدم »
خاص بالنادي
رقم التسجيل : ....................
التاريخ : ....................
الموسم الرياضي :
الإسم و اللقب :
تاريخ و مكان الإزدياد : بـ
زمرة الدم :
اسم و لقب الولي : رقم الهاتف :
العنوان :
صورة
تصريح أبوي
أنا الممضي أسفله السيد (ة) :
الحامل لـ رقم : الصادرة بتاريخ : عن بلدية :
أصرح و أسمح ( لإبني/لإبنتي ) :
بممارسة رياضة كرة القدم في النادي الرياضي الهاوي أتلتيك شلغوم العيد CAC للموسم الرياضي :
مصادقة البلدية
إمضاء الولي
الفحص الطبي ( عام / صدري )
- أنا الممضي أسفله الطبيب المعاين : ....................................................................................
- أشهد بأن الرياضي :
- المولود بتاريخ :
بصحة جيدة و غير مصاب بأي مرض معدي و له كل القدرات الصحية ويستطيع ممارسة النشاطات البدنية ضمن المدارس
الرياضية للنادي الرياضي الهاوي أتلتيك شلغوم العيد CAC للموسم الرياضي :
شلغوم العيد في : ............................